概述

• 西医诊断
  • 必备弥漫性肝细胞脂肪变的影像学或组织学证据，排除其他病因
  • ICD-11编码为DB92
  • 症状：乏力、肝区不适等非特异性症状
  • 临床评估：“非酒精性”判断、肝脂肪变和炎症损伤评估、肝纤维化评估、代谢和心血管危险因素评估
  • 检查方法：腹部超声、瞬时弹性成像技术、CT、MRI等
  • 高危人群评估：评估代谢性危险因素等判断NASH高危人群
  • 活检：肝组织病理学活检是诊断NASH金标准
  • 命名变更：提议更名代谢相关脂肪性肝病，诊断标准变更，推广待评估
  • 特殊人群：加强瘦型NAFLD患者筛查和管理
• 中医范畴
  • 病名归于“胁痛”等范畴
  • “十一五”确定为“肝癖”
  • 2017年定为“肝癖”、“胁痛”、“积聚”

病因病机

• 病因与发病：饮食不节、劳逸失度、情志失调、久病体虚、禀赋不足
• 病位：在肝，涉及脾、肾等脏腑
• 病机要点
  • 脾虚运化失常为根本：饮食、情志等伤脾胃，脾虚生浊邪致病
  • 痰饮、湿热、瘀血为主要病理因素：初期脾虚生痰饮，进展为湿热内蕴，后期痰瘀互结

辨证分型

• 肝郁脾虚证
  • 主症：右胁肋胀满或走窜作痛
  • 次症：腹胀、便溏等
  • 舌脉：舌淡边有齿痕，苔薄白或腻；脉弦或弦细
  • 诊断：主症 + 次症2项，参考舌脉
• 湿浊内停证
  • 主症：右胁肋不适或胀满
  • 次症：形体肥胖、周身困重等
  • 舌脉：舌淡红，苔白腻；脉弦滑
  • 诊断：主症 + 次症2项，参考舌脉
• 湿热蕴结证
  • 主症：右胁肋胀痛
  • 次症：口黏或口干口苦、恶心呕吐等
  • 舌脉：舌质红，苔黄腻；脉濡数或滑数
  • 诊断：主症 + 次症2项，参考舌脉
• 痰瘀互结证
  • 主症：右胁下痞块或右胁肋刺痛
  • 次症：纳呆厌油、胸脘痞闷等
  • 舌脉：舌淡黯，边有瘀斑，苔腻；脉弦滑或涩
  • 诊断：主症 + 次症2项，参考舌脉

临床治疗

• 治疗目标与原则
  • 以健脾为基础，根据病机采用温化、清热、化瘀等治法
  • 目标：纠正代谢紊乱，减少脂肪沉积，阻止肝病进展，最小化心血管风险
  • 治疗范围：包括肝脏疾病及相关代谢并发症，预防致病因素
• 辨证论治常规
  • 肝郁脾虚证：疏肝健脾，主方逍遥散加减，中成药逍遥丸等
  • 湿浊内停证：祛湿化浊，主方胃苓汤加减，中成药壳脂胶囊等
  • 湿热蕴结证：清热化湿，主方三仁汤合茵陈五苓散加减，中成药胆宁片等
  • 痰瘀互结证：活血化瘀、化痰散结，主方膈下逐瘀汤合二陈汤加减，中成药大黄蛰虫丸
  • 其他：水飞蓟宾胶囊等用于肝酶异常
• 现代名家学术经验
  • 张磊：因肝、脾、肺功能失调，从治肺入手涤除浊邪，苇茎汤为主方，合用二陈汤、越鞠丸
  • 周仲瑛：初起脂浊困脾，日久痰瘀互结，采用燥湿化痰、活血利水法，用苍术、制南星、鬼箭羽等
  • 李振华：病因与饮食等有关，从脾论治，健脾运湿为主，配合理气、疏肝、活血
• 其他治法
  • 针刺疗法：主穴丰隆、足三里、阳陵泉、肝俞、三阴交等，配穴辨证选择，采用不同补泻手法
  • 埋线疗法：持续刺激提高疗效，单用或联用改善肝酶异常、提高总有效率，常用穴位肝俞、中脘、丰隆、天枢、脾俞、足三里等

西医诊疗进展

• 基础治疗：生活方式调整，包括调整膳食结构和增加锻炼
• 药物治疗：用于3-6个月生活方式干预无效者，治疗肥胖症等疾病，但对NASH和肝纤维化疗效不肯定
• 保肝抗炎药物：用于特定情况，合理选用1种，不建议联合应用，用药6个月无明显下降可更换
• 手术治疗：代谢手术证据不充分，适用于严重肥胖及肝移植术后复发患者；肝移植适用于终末期肝病和肝细胞癌患者

难点分析及中医药优势

• 难点：目前无针对性治疗药物，病机复杂
• 优势：改善症状、保肝降酶、可能病理逆转，整体调节、多靶点作用、安全性好

诊疗流程

• 症状与检查：肝区不适、体检发现异常，进行实验室、影像学、组织病理学检查
• 确诊与治疗
  • 确诊NAFLD：生活方式干预、中医辨证治疗（肝郁脾虚证、湿浊内停证、湿热蕴结证、痰瘀互结证）、中药汤剂、中成药、中医外治、定期随访
  • 非NAFLD：相应专科治疗

疗效评价

• 症状疗效评价
  • 主要单项症状（右胁胀满、疼痛）：分级评分0-3级，评价标准为临床缓解、显效、有效、无效
  • 主要症状综合疗效：症状改善百分率，评价标准同单项症状
• 证候疗效评价：尼莫地平法计算疗效指数，分为临床缓解、显效、有效、无效
• 实验室指标疗效评价：临床缓解、显效、有效、无效，ALT变化可作研究终点指标
• 影像学指标疗效评价：定量肝脏脂肪测定，MRI-PDFF首选，评价标准为痊愈、显效、有效、无效
• 肝脏组织病理学疗效评价：NAS积分系统，IIb期和III期临床试验研究终点不同
• 生存质量评价：汉化版SF-36健康调查量表

中医药循证医学进展

• 成果：中药新药研究（降脂颗粒等）、经典名方开发（苓桂术甘汤等）有一定效果
• 不足：整体临床试验质量低，高质量循证医学证据少
• 建议：参考权威指南，选择公认结局指标，提高透明度

预防调摄

• 调整生活方式：改变多坐少动，限制热量摄入，平衡膳食，加强锻炼
• 调和情志：保持心情舒畅，情绪稳定
• 避免肝损害：严禁过量饮酒，慎重用药和食物，避免体重急剧下降，处理并发症
• 控制合并症：控制代谢综合征，治疗合并疾病

转归与随访

• 转归：通常预后良好，NASH需监测，肝硬化预后差
• 随访：监测体重等指标，定期检查肝功能、糖脂代谢、影像学